Thu

14

Mar

2013

Nhiễm khuẩn bệnh viện, thách thức và giải pháp

 Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu tại Việt nam cũng như trên toàn thế giới, vì đây là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu cho thấy NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và chi phí điều trị. Thống kê của Mỹ cho thấy: chi phí của một NKBV thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không NKBV. Trong đó chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn huyết liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch là từ 34,508$ đến 56,000$ và do viêm phổi trên người bệnh thông khí hỗ trợ là từ 5,800$ đến 40,000$. Tại Mỹ hàng năm ước tính 2 triệu bệnh nhân bị NKBV, làm 90000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí. Tình hình NKBV tại Việt nam chưa được xác định đầy đủ. ít tài liệu và giám sát về NKBV được công bố. Những tốn kém về nhân lực và tài lực do NKBV trong toàn quốc cũng chưa được xác định. ba điều tra cắt ngang (point prevalence) quốc gia đã được thực hiện. Điều tra năm 1998 trên 901 bệnh nhân trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ NKBV là 11.5%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các ca NKBV. Năm 2001 tỉ lệ NKBV là 6.8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41.8%). Điều tra năm 2005 tỉ lệ NKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5.7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55.4%). Chưa những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí của NKBV, tại bệnh viện Chợ Rẫy nghiên cứu cho thấy 1 ca NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày, viện phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VND, thể ước tính chi phí phát sinh do NKBV là vào khoảng 2,880,000 VND.
Các bệnh nguyên gây NKBV mức độ đa kháng thuốc kháng sinh cao hơn các bệnh nguyên gây nhiễm khuẩn trong cộng đồng. Bệnh nguyên NKBV đa số là là vi khuẩn Gram âm (78%), 19% Gram dương và 3% là Candida sp.
Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy thể ngăn ngừa NKBV qua những chương trình kiểm soát NKBV. Bởi vì một chương trình kiểm soát NKBV tốt sẽ đưa ra những chuẩn mực về chất lượng chăm sóc vào trong những thực hành lâm sàng, giúp nhà lâm sàng hạn chế bớt những rủi ro do chăm sóc dẫn tới lây nhiễm. Nghiên cứu về hiệu quả của chương trình KSNK của SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) năm 1970 -1976 đã chứng minh rằng một chương trình kiểm soát NKBV bao gồm giám sát và áp dụng kỹ thuật thể làm giảm 33% NKBV.


Đường lây truyền của các tác nhân gây bệnh

Đường tuyền quan trọng nhất của vi khuẩn trong bệnh viện từ những người bệnh bị nhiễm khuẩn hoặc những người bệnh mang nguồn vi khuẩn do sự tăng sinh và tu tập của vi khuẩn đó trên người bệnh nhưng không biểu hiện lâm sàng, nói một cách khác giống như người lành mang chủng vi khuẩn đa kháng sang người bệnh nhậy cảm (người suy giảm miễn dịch, người điều trị kháng sinh kéo dài, người chịu nhiều thủ thuật xâm lấn,…). Quá trình lây truyền này thể xảy ra khi chăm sóc không được đảm bảo vô khuẩn sẽ đưa nguồn bệnh từ người bệnh này sang người bệnh khác và ngược lại. Việc phát hiện người bệnh nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện này chỉ như là tảng băng nổi, bởi thật sự chúng ta không thể phát hiện được hết những người này.
Con đường lây truyền thứ hai của các tác nhân gây bệnh chính là từ bề mặt môi trường bị nhiễm (bao gồm bề mặt nơi người bệnh nằm đều trị, bề mặt máy móc sử dụng cho người bệnh, …), và khi người nhân viên y tế đụng chạm vào mà không rửa tay, sẽ đưa nguồn vi khuẩn đến người bệnh, đây là con đường hay gặp, nhưng không phải là quan trọng nhất trong việc lây từ người bệnh này sang người bệnh khác.
Con đường thứ ba là chính người nhân viên y tế, nhân viên thể lây truyền trực tiếp hay gián tiếp nguồn vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt là vi khuẩn đa kháng thuốc cho người bệnh qua bàn tay bị nhiễm trong quá trình chăm sóc người bệnh. Đây chính là con đường đặc biệt quan trọng trong nguyên nhân lây truyền các vi khuẩn đa kháng, đặc biệt là vi khuẩn như S.aureus kháng Methicilline (MRSA)
Lây truyền qua đường không khí hiếm khi xảy ra, tuy nhiên một số trường hợp lây truyền những vi khuẩn đa kháng kháng sinh thể xảy ra như bệnh nhân lao đa kháng thuốc, bệnh nhân bị viêm phổi do tụ cầu kháng methicilline (MRSA).
Nhiều vectơ lây truyền khác thể gặp trong bệnh viện khiến cho việc phòng ngừa lây nhiễm là một thách thức với nhà lâm sàng, nhà quản lý và KSNK.
Hình: Lây nhiễm chéo từ bề mặt môi trường bệnh nhân mang cầu khuẩn đường ruột kháng thuốc
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL

Giải pháp cụ thể
1. Huấn luyện giáo dục NVYT: giáo dục về kiến thức, kỹ năng thực hành và chăm sóc cũng như biện pháp phòng ngừa kiểm soát lây nhiễm và giám sát phát hiện các ca NKBV kịp thời phản hồi và đưa biện pháp can thiệp. Việc huấn luyện và giáo dục phải được cụ thể hóa trong các quy trình thực hành KSNK, và kiểm tra giám sát thường xuyên.
2. Sự hỗ trợ cho công tác triển khai các hoạt động KSNK: sự hỗ trợ chỉ thể được khi sự tham gia của nhà quản lý, bao gồm cả các trưởng khoa và những người đứng đầu trong công tác KSNK, lấy mục tiêu “An toàn cho người bệnh và An toàn nghề nghiệp, những hỗ trợ về chính sách, nguồn lực và vật lực để triển khai các biện pháp kiểm soát lây nhiễm vi khuẩn đa kháng, cũng như hạn chế việc lạm dụng kháng sinh, thông qua các chương trình kế hoạch cụ thể hàng năm, quý, tháng, từ đó dẫn đế làm thay đổi hành vi của nhân viên y tế trong lĩnh vực kê toa điều trị, trong lĩnh vực thựa hành KSNK, biến những hoạt động đó trở thành những thói quen tốt hàng ngày của từng NVYT trong bệnh viện..
3. Các hoạt động cụ thể
Tăng cường sự tuân thủ rửa tay trong NVYT
- Cung cấp đầy đủ phương tiện rửa tay cho NVYT, Học sinh, khách thăm, thân nhân và cả người bệnh: xà phòng, khăn lau tay, cồn sát khuẩn tay,…
- Vị trí rửa tay thuận tiện cho thao tác chăm sóc, tránh đi quá xa: bồn rửa tay trong buồng bệnh, buồng cách ly, buồng làm thủ thuật, …Chai sát khuẩn tay chứa cồn trên xe tiêm chích, đầu giường buồng cấp cứu, bệnh nặng,…
- Tuyên truyền và giáo dục tầm quan trọng của rửa tay cho NVYT,
- Tranh, tờ rơi, phát động phong trào rửa tay trong toàn thể NVYT.
- Giám sát sự tuân thủ rửa tay của NVYT và phản hồi lại cho chính họ.
Đảm bảo làm sạch, khử khuẩn bề mặt môi trường chăm sóc người bệnh, máy móc,…
- Cung cấp đủ phương tiện cho làm sạch bề mặt môi trường, máy móc nơi người bệnh nằm điều trị và thăm khám: dụng cụ, hóa chất, khăn lau dung 1 lần,..
- Huấn luyện chuyên nghiệp cho NV vệ sinh
- Kiểm tra giám sát việc thực hiện của nhân viên vệ sinh.
- Thiết kế môi trường bệnh viện phù hợp với công tác KSNK: từ thiết kế xây dựng, thông khí đến vật liệu sao cho hạn chế nguy cơ lây nhiễm, dễ dàng vệ sinh và không làm hỏng bề mặt khi xử lý.
Đảm bảo cung cấp dụng cụ chăm sóc người bệnh vô khuẩn, chất lượng và an toàn
- Xây dựng quy trình xử lý dụng cụ (làm sạch, khử và tiệt khuẩn dụng cụ) dùng lại cho toàn bệnh viện sao cho đảm bảo không còn nguy cơ lây nhiễm.
- Cung cấp đầy đủ phương tiện, máy móc, vật tư tiêu hao và test thử nghiệm giám sát quy trình tiệt khuẩn.
- Huấn luyện cho NVYT kiến thức về yêu cầu xử lý các loại dụng cụ dùng cho chăm sóc người bệnh.
- kiểm tra giám sát việc thực hiện quy trình xử lý dụng cụ an toàn.
Hướng dẫn nhân viên y tế áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn, phòng ngừa bổ sung khi tiếp xúc với người bệnh, nhất là người bệnh nguồn bệnh là vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh (bảng 2)

Bảng 2: những biện pháp sử dụng trong phòng ngừa chuẩn
1. Vệ sinh tay
2. Tuân thủ quy tắc vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho, hắt hơi
3. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân khi khi xử lý máu, dịch tiết, chất tiết hay khi dự kiến sẽ tiếp xúc với máu, dịch tiết, chất tiết người bệnh
4. Làm sạch môi trường trong chăm sóc người bệnh
5. Khử, tiệt khuẩn đúng quy định các dụng cụ chăm sóc người bệnh
6. Sắp xếp người bệnh thích hợp
7. Quản lý đồ vải phòng ngừa lây nhiễm
8. Thực hiện tiêm an toàn và áp dụng dự phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn
9. Xử lý chất thải đúng quy định

4. Hướng dẫn thiết kế khoa phòng chăm sóc người bệnh và môi trường trong bệnh viện phù hợp với kiểm soát nhiễm khuẩn như:
- Thiết kế khoa phòng đủ bồn rửa tay thích hợp cho từng khu vực: buồng bệnh, buồng cấp cứu, buồng cách ly, buồng sanh, khu vực Hồi sức tích cực, phòng mổ,….
- Thiết kế bề mặt môi trường dễ dàng vệ sinh, không hỏng khi làm sạch và khử khuẩn, không lắng đọng bụi,..
- Thiết kế hệ thống thông khí sao cho cung cấp khí đổi mới thường xuyên, tối thiểu 12 luồng thông khí đổi mới mỗi giờ cho khu vực buồng cách ly, bệnh nặng, thông khí tự nhiên hoặc cơ học cũng đủ cho những vùng trên. Tuy nhiên tại khu vực phòng mổ, ghép tạng đòi hỏi thông khí siêu sạch (bảng 3). Đặc biệt là việc bố trí đường lưu chuyển không khí và hệ thống phin lọc HEPA đạt hiệu quả cao (97 - 99,9%).
5. Tổ chức hệ thống giám sát và phản hồi cho nhà lâm sàng và quản lý ca NKBV, đặc biệt nhiễm vi khuẩn đa kháng: phân tích và đưa ra những vấn đề liên quan, từ đó những can thiệp kịp thời nhằm giảm nguy cơ mắc và lan truyền tính kháng thuốc cho những người bệnh và cả cho vi khuẩn.
rất nhiều giải pháp cho phòng ngừa NKBV, việc chọn lựa xắp xếp ưu tiên các giải pháp là tùy vào thực tế của từng bệnh viện, và nhà quản lý. Nhưng một điều chắc chắn là những giải pháp này sẽ đem lại uy tính, chất lượng cho mọi cơ sở khám chữa bệnh áp dụng nó.

BS.CKII Nguyễn Thị Thanh Hà
Phó chủ tịch, Tổng thư ký Hội KSNK TPHCM

Write a comment

Comments: 0